Iniekcje, zwane popularnie przez pacjentów „zastrzykami w oko”, to nowoczesny sposób leczenia chorób siatkówki. Zastrzyki do wnętrza gałki ocznej rozpowszechniły się w 2006 roku, kiedy do okulistyki wprowadzono lek Avastin. Leczenie jest niezwykle skuteczne i pozwala na zachowanie wzroku nawet bardzo chorym pacjentom. Jego główną wadą jest jednak to, że na obecnym etapie wiedzy nie ma leku, który działa “raz na zawsze”. Zastrzyki w oko trzeba powtarzać.

 

Dr Agnieszka Nowosielska jako jeden z pierwszych okulistów w Polsce, już w 2006 roku, rozpoczęła wykonywanie iniekcji do ciała szklistego w przebiegu postaci wysiękowej AMD. Od tego czasu wykonała ponad 11 000 iniekcji różnych leków do wnętrza gałki ocznej (Avastin, Triamcynolon, Lucentis, Eylea i Ozurdex). Dr Nowosielska za pomocą zastrzyków prowadzi skuteczną terapię pacjentów m.in. z wysiękową postacią AMD, z cukrzycowym obrzękiem plamki, CMO czy jaskrą neowaskularną. Bogate doświadczenie kliniczne pozwoliło jej na opracowanie autorskiego schematu podawania leków w przypadku AMD. Terapia lekami anty-VEGF proponowana przez dr Nowosielską jest niezwykle skuteczna i opiera się na dobieraniu dawek leków do indywidulanych potrzeb pacjentów, tak aby uzyskać optymalny wynik w postaci ostrości widzenia przy jak najmniejszej ilości zastrzyków.

Co to są iniekcje? Jakie rodzaje zastrzyków stosuje się w okulistyce? Jakie choroby oczu leczy się za pomocą zastrzyków (iniekcji)?

Iniekcje do oka czyli zastrzyki do gałki ocznej to nowoczesny sposób leczenia chorób oka. Metoda ta pozwala na wprowadzenie leku bezpośrednio do miejsca gdzie jest on potrzebny unikając konieczności stosowania leku ogólnie i związanych z tym powikłań. W okulistyce stosuje się różne leki podawane w zastrzykach. W chorobach takich jak wysiękowe AMD, cukrzyca, czy zakrzepy stosuje się tak zwane leki anty-VEGF ( z angielskiego anti-VEGF – anti vascular endothealiar growth factor czyli blokujące naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka). W cukrzycy, zakrzepach i zapaleniach błony naczyniowej stosuje się, oprócz leków anty-VEGF, sterydy. Natomiast do leczenia zapaleń bakteryjnych wnętrza gałki ocznej konieczne jest  podawanie antybiotyków. Niekiedy zastrzyki są jedyną formą leczenia, a w niektórych przypadkach muszą być stosowane w połączeniu z innymi formami terapii.

Co to jest terapia anty–VEGF? Na czym polega terapia anty-VEGF? Jakie leki stosuje się w terapii anty-VEGF?

Terapia anty-VEGF to podawanie leku anty-VEGF do wnętrza gałki ocznej. Leki anty-VEGF swoją nazwę biorą od angielskiego skrótu anti vascular endotheliar growth factor, czyli są to substancje hamujące naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka. Pierwszym lekiem z tej grupy, który pojawił się na świecie był Avastin (bevacizumab), został zarejestrowany przez amerykańską FDA (Food and Drug Administration – instytucję legalizująca żywność i leki w USA) do stosowania do żyły, a pierwszym wskazaniem do jego stosowania był nowotwór jelita grubego. Zastosowanie tego leku w przypadku nowotworu było możliwe ponieważ Avastin podobnie jak inne leki anty-VEGF hamuje rozrost naczyń krwionośnych, a bez naczyń krwionośnych nowotwór nie może się rozwijać. Podobnie, bez naczyń krwionośnych, nie mogą postępować takie choroby jak AMD wysiękowe. W trakcie badań nad wysiękowym AMD, cukrzycowym obrzękiem plamki, czy obrzękiem plamki po zakrzepie stwierdzono podwyższony poziom VEGF w gałce ocznej. W związku z tym w chorobach tych z powodzeniem stosuje się  leki anty-VEGF. Obecnie ten rodzaj leczenia jest najpowszechniejszy i zwykle, mówiąc o zastrzykach w okulistyce, pacjenci mają na myśli leki anty-VEGF.  Na rynku dostępne są  trzy leki anty-VEGF stosowane w leczeniu wysiękowego AMD. Są to Avastin (bevacizumab), Lucentis (ranibizumab), Eylea (aflibercept). W przypadku terapii anty-VEGF ważny jest czas jej rozpoczęcia oraz sposób podania leków (czyli częstotliwość podawania zastrzyków). Zdarza się, że zły schemat leczenia powoduje, że leczenie jest nieskuteczne.

Co wybrać, Avastin, Lucentis czy Eylea? Czym różnią się od siebie Avastin, Lucentis i Eylea?

Jak wspomniano wcześniej, pierwszym lekiem anty VEGF zarejestrowanym na świecie był Avastin  (bevacizumab). Jest on stosowany w okulistyce od przełomu 2005 i 2006 roku. Philip Rosenfeld z Bascom Palmer University na Florydzie pierwszy pomyślał o zastosowaniu leku Avastin w przypadku wysiękowego AMD. Wyszedł on ze słusznego założenia, że jeżeli Avastin hamuje rozrost guza nowotworowego poprzez hamowanie rozrostu jego naczyń to będzie on również skuteczny w przypadku wysiękowego AMD gdzie choroba spowodowana jest rozrostem naczyń pod siatkówką.
Pierwsze próby stosowania Avastinu polegały na podawaniu go do żyły w dawkach takich jak stosuje się w onkologii. Obecnie używa się dawki znacznie mniejszej (4000 razy mniejszej) podawanej bezpośrednio do wnętrza gałki ocznej, a nie do żyły. Pozwala to uniknąć działań niepożądanych. Właścicielem leku Avastin jest firma Genetech.

Źródło: Genentech

 

Lucentis – to lek specjalnie wyprodukowany i zarejestrowany do leczenia wysiękowej postaci AMD. Chemicznie jest to pochodna leku Avastin. Została wyprodukowana przez firmę Genetech, która po sukcesie Avastinu chciała stworzyć lek dedykowany okulistyce. Mechanizmy działania oraz powikłania po stosowaniu leków Lucentis i Avastin są podobne. Przeprowadzone badania klinicznie CATT/IVAN dowiodły, że skuteczność Avastinu i Lucentis też jest podobna. To samo dotyczy działań niepożądanych. Na skuteczność leczenia zwykle wpływ ma schemat leczenia i doświadczenie lekarza, który je przeprowadza.

 

Eylea – to najnowszy lek jakim dysponujemy w leczeniu wysiękowego AMD.  Producentem leku Eylea jest koncern Bayer. Jest to również lek przeciwnowotworowy, który został “wypróbowany” w okulistyce i okazało się że działa bardzo dobrze w obrzękach siatkówki i wysiękowym AMD. Eylea ma nieco inny mechanizm działania niż Avastin czy Lucentis i zdarza się, że niektórzy pacjenci lepiej reagują na ten lek.

Źródło: Regeneron

 

Osobnicza wrażliwość na lek może być różna w przypadku różnych osób.
Badania klinicze wszystkich trzech leków dowiodły, że działają one podobnie.

Na czym polega terapia sterydowa? Jakie choroby oczu leczy się sterydami? Czy sterydy są bezpieczne?

Sterydy to jedne z najważniejszych leków w medycynie, mają bardzo silne działanie przeciwzapalnie i przeciwobrzękowe. Hamują również podziały komórek. Obecnie w okulistyce sterydy podaje się głównie miejscowo tak aby uzyskać efekt leczniczy tam gdzie potrzeba i nie wywołać problemów ogólnoustrojowych. Ogólnie sterydy podaje się tylko w przypadkach gdy zmiany oczne są wynikiem zmian ogólnoustrojowych ponieważ wiąże się to niestety z występowaniem licznych działań niepożądanych takich jak cukrzyca, osteoporoza, wrzody żołądka czy zaburzenia nastroju.

Sterydy działają inaczej niż leki anty-VEGF dlatego sprawdzają się w chorobach, w których leki anty-VEGF nie działają lub działają słabiej. Sterydy są np. mało skuteczne w terapii AMD, gdzie głównym sposobem leczenia pozostaje stosowanie leków anty-VEGF.

Głównymi schorzeniami okulistycznymi, które leczy się przy zastosowaniu sterydów miejscowo są zapalenia błony naczyniowej oraz obrzęki plamki w przypadku cukrzycy czy zakrzepu żylnego. Najpopularniejsze leki z tej grupy to Trimacynolon, Ozurdex oraz Illuvien. Wszystkie leki sterydowe mają podobne, miejscowe działania niepożądane. Są to jaskra oraz zaćma. Jaskra wtórna czy raczej podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w przypadku sterydów podawanych do środka oka występuję w około 25-30% przypadków. Zwykle podwyższone ciśnienie jest przejściowe i obniża się po zastosowaniu specjalnych leków. Bardzo mały procent pacjentów wymaga operacji przeciwjaskrowej. Sterydy przyspieszają także powstawanie zaćmy. Trzeba jednak pamiętać, że są one stosowane najczęściej w zapaleniach błony naczyniowej czy cukrzycy, a choroby te same z siebie mogą przyspieszać pojawienie się zaćmy. Zaćma w związku z tym uznawana jest za kłopotliwe, ale łatwe do usunięcia powikłanie. Jeżeli stosuje się sterydy u osób po operacji zaćmy problem ten w ogóle nie występuje.

Jakie sterydy stosuje się w okulistyce?

Triamcynolon – to pochodna prednizolonu. Lek ten ma silne działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i hamuje podziały komórek. W okulistyce był jednym z pierwszych leków podawanych bezpośrednio do środka oka. Podaje się go do wnętrza oka “off label” czyli poza wskazaniami gdyż jest on zarejestrowany jako lek do podawania domięśniowego. Jest to tani i bardzo skuteczny lek. Jego działanie utrzymuje się w oku przez około 4-6 miesięcy. Po tym czasie kurację zwykle trzeba powtórzyć. Triamcynolon do oka podaje się w postaci zawiesiny co powoduje, że kilka dni po zastrzyku przed okiem fruwają ciemne męty. Zanikają one po kilku dniach.

Ozurdex – to pochodna dexamethazonu. Lek produkowany w postaci implantu, jest zarejestrowany specjalnie do podawania do środka oka. Wygląda jak kawałek wkładu do automatycznego ołówka, w białym kolorze. Od triamcynolonu różni się tym, że nie powoduje mętów po wstrzyknięciu go do gałki ocznej. Jego działanie utrzymuje się od 4 do 6 miesięcy.

Illuvien – to kolejny implant z lekiem sterydowym zarejestrowany do stosowania do środka oka. Został wymyślony z myślą o pacjentach z zapaleniem błony naczyniowej ale działa świetnie także w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki. Jego działanie utrzymuje się nawet do 2 lat! Jest więc bardzo wygodny w stosowaniu. W Polsce prawie w ogóle nie stosowany.

Jak przebiega podanie zastrzyku?

Przed podaniem zastrzyku oko jest znieczulane kroplami lub żelem w zależności od preferencji chirurga czy pacjenta. Oko jest również odkażane aby podczas zastrzyku nie wprowadzić do oka bakterii. Następnie wykonywany jest zastrzyk. Chirurg wykonuje iniekcję w bezpiecznym miejscu tak aby nie uszkodzić żadnych struktur oka.

Czy iniekcje do oka są bezpieczne? Czy zastrzyki mogą wywołać powikłania?

Zastrzyki podawane do oka są bezpiecznymi zabiegami. Zwykle mają bardzo mało powikłań, które dzieli się na miejscowe i ogólne. Powikłania miejscowe wszystkich zastrzyków są takie same gdyż związane są z wprowadzeniem igły do oka. Są to np. wylew podspojówkowy (czerwone oko), szczypanie, kłucie oka, uczucie ciała obcego pod powieką, widzenie czarnych kuleczek. Wszystkie te objawy nie są niebezpieczne. Ustępują po jednym lub kilku dniach. Należy tu zwrócić uwagę na objaw bardzo częsty przy długotrwałym stosowaniu zastrzyków czyli zespół suchego oka. Powtarzające się iniekcje, odkażanie i znieczulanie podrażniają oko, które na stałe może stać się wrażliwe na światło, wiatr, może także kłuć i szczypać. Niestety pacjenci leczeni tą metodą muszą się z tym liczyć. Na szczęście w łatwy sposób można sobie z tymi objawami poradzić stosując krople nawilżające, najlepiej bez konserwantów, takie jak Hylocomod, Hyloparin, Hyal-eye, Thealoz Duo, Systane, Cornegel i inne.

Najpoważniejszym powikłaniem ogólnym jest zapalenie wnętrza gałki ocznej. Powikłanie to zdarza się bardzo rzadko jednak, jeśli wystąpi, może być bardzo groźne i wymaga natychmiastowego leczenia. W związku z tym jeśli po zastrzyku wystąpi nagły ból oka i pogorszenie widzenia należy natychmiast zgłosić się do lekarza wykonującego zastrzyk. Wyróżniamy także powikłania ogólne związane z działaniem podawanego leku na cały organizm. Wszystkie leki anty-VEGF (Avastin, Lucentis, Eylea) mają podobne działanie ogólne i właściwie nie można podzielić ich na “lepsze” lub “gorsze”. Do najpoważniejszych powikłań zaliczamy zwiększenie ilości zatorów czy zakrzepów w organizmie czyli choroby takie jak udar mózgu, zawał serca czy zakrzep w żylakach. Zagrożenie tymi chorobami po podaniu leków anty-VEGF wynosi około 1%. Należy jednak pamiętać, że większość pacjentów chorujących na wysiękowe AMD czy cukrzycę i stosujących leki anty VEGF jest zagrożonych chorobami układu krążenia lub takie incydenty już miało.

Antybiotyki czy sterydy podaje się jedynie raz lub kilka razy w życiu nie powodują one zatem znaczących powikłań ogólnych.

Czy zastrzyki do oka są bolesne?

Zastrzyki są całkowicie bezbolesne gdyż wykonuje się je w znieczuleniu miejscowym. Jednak z uwagi na świadomość na czym polega zabieg część pacjentów może się bardzo denerwować na samą myśl o zabiegu. W takim przypadku warto przed zabiegiem przyjąć lek uspokajający.

Czy po iniekcji będę widział normalnie?

Po zastrzyku zawsze widzenie jest gorsze z uwagi na sam zabieg odkażania oka i działanie kropli rozszerzających źrenicę. Gorsze widzenie przechodzi jednak po kilku godzinach. Przez około dobę po zastrzyku niektórzy pacjenci mogą widzieć czarne kuleczki lub plamki. Zwykle objaw ten przechodzi po jednym dniu i jest całkowicie niegroźny.

Czy są jakieś przeciwwskazania do wykonania iniekcji?

Głównym przeciwwskazaniem do wykonania iniekcji do gałki ocznej jest zakażenie bakteryjne powierzchni oka. Istnieje wtedy ryzyko wprowadzenia zakażenia do środka oka co może być niebezpieczne. Niektórzy lekarze uważają, że nie należy podawać zastrzyków krótko po udarze czy zawale mięśnia sercowego i warto odczekać 6 miesięcy od ich wystąpienia, istnieje bowiem ryzyko kolejnego udaru czy zawału serca. Niestety prawda jest taka, że jeden udar czy zawał zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnych incydentów u tego samego pacjenta. Konieczne jest więc eliminowanie zagrożeń krążeniowych i przyjmowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi. W przypadku wątpliwości zawsze należy brać pod uwagę całość obrazu klinicznego i konkretną sytuację. Pamiętać należy również, że w niektórych przypadkach czekanie z leczeniem okulistycznym 6 miesięcy, może oznaczać dla pacjenta ślepotę.

Częste pytania:

Jak postępować po operacji iniekcji? Jak dbać o oko po zastrzyku?

Oko po zastrzyku nie wymaga specjalnej pielęgnacji. Należy uważać jedynie aby nie wprowadzić do niego zakażenia.

Jak się przygotować do zastrzyku? Czy przed lub po zastrzyku nie należy przyjmować leków? Czy przed iniekcją należy być na czczo? Czy po zastrzyku można jeść?

Podanie zastrzyku nie wymaga żadnych specjalnych przygotowań. W dniu iniekcji należy wykonać zwykłe zabiegi pielęgnacyjne, zjeść śniadanie i przyjąć swoje stałe leki. Nie należy odstawiać leków obniżających krzepliwość krwi.

Czy po zastrzyku można prowadzić samochód, korzystać z komputera, oglądać TV?

W dniu po zabiegu nie należy planować ważnych zajęć gdyż nie wiadomo jak pacjent będzie się czuł. Pacjenci przyzwyczajeni do zastrzyków zwykle wiedzą na ile widzenie po iniekcji pozwala im podejmować zwyczajowe czynności.